Карта сайта. Наиболее читаемые темы, статьи и материалы сайта Медицина и право.

Наши услуги в сфере: охраны здоровья; медицины и права, юридического сопровождения;

  создание и продвижение в рейтингах интернет ресурсов (сайтов и т.д.), имеющих отношение к здоровью, медицине, человеку, фармации, юриспруденции.

Все темы категории реформа здравоохранения.

4.Законопроекты связанные с реформой охраны здоровья. (все законопроекты этой категории)

4.1.(Проект закона Украины.) Про фінансування охорони здоров’я та обов’язкове соціальне медичне страхування в Україні.

4.2.(Продолжение законопроекта.) Про фінансування охорони здоров’я та обов’язкове соціальне медичне страхування в Україні.

5.(Проект закон України.) Про проведення у Вінницькій, Дніпропетровській та Донецькій областях експерименту з реформування системи охорони здоров‘я.

Статьи.

1.О проблемах реформирования отечественной ситемы здравоохранения.

2.Новая реформа здравоохранения. Реформа медицины и общенственных отношений.

3.Реформа  медицины. Стратегические проблемы новых преобразований здравоохранения.

4.Реформа медицины в Украине. То, что забыли учесть и без чего реформа невозможна.    (Начало)

 В процессе реорганизации лечебных учреждений (в связи с отсутствием специалистов и проблемами в юридической культуре) наметилась тенденция действий за пределами правового поля, что в любом случае, может послужить поводом для возбуждения уголовных дел, если имеются нарушения процедуры и законодательства  регламентирующего этот процесс, причем как при  необоснованном  закрытии больниц, так и при наличии экономической, социальной целесообразности и даже согласии населения, и при положительных решениях местных советов, (тем более при отрицательных реакциях). Для решения этих проблем, (т.е. что можно и чего нельзя), проводится анализ действующей законодательной базы. Результаты будут выложены  в категории реформа медицина на одной из страниц.

-----------------------------------------------------------------------------------------------

Реформа медицины в Украине. То что забыли учесть и без чего реформа невозможна.   (начало)

Послушал «Щорічне послання президента України до ВР України».  Основной тезис – в условиях обостряющейся в мире жесткой  борьбы за ресурсы, влияния и жизненное пространство, страна находится, мягко говоря, в критическом положении, но имеет амбиции занять одно из ведущих мест в формирующейся геополитической системе!  С этой целью начаты реформы, внедрение инноваций, борьба с негативными внутренними и внешними факторами, среди которых коррупция, бедность и т.д.и т.п.

   Исходя из этого тезиса, считаю нужным заметить, что без аналогичных изменений в системе охраны здоровья, невозможно создать долгосрочные и стабильные экономические предпосылки для развития государства, не говоря уже о социальных и политических.

   Соответственно реформа здравоохранения должна соответствовать критериям и условиям, которые выдвигает нам реальность, хотим мы этого или не хотим.

  Говоря коротко, предлагаемая модель имеет две стратегически важные проблемы:

1.Она строится на основе неких  взглядов очень далеких от реальных отношений внутри и вокруг медицины и всего общества;

2. На мой взгляд эту модель, возможно можно было внедрять в 90 г., а на сегодня если она не устарела, то в ближайшие пять лет, проблема ее не соответствия потребностям и возможностям стремящегося в ранг лидеров государства, станет «кандалами» для страны.

  Здесь же замечу, что за это время реформу охраны здоровья провести не успеют. Т.е. деньги будут потрачены, система сломана, а на решение проблемы будут ли средства... Да и тратить в пустую ресурсы, в современном мире непростительно!

   Но, все это, отдельный повод для анализа и дискуссий. Просто высказался под впечатлением речи президента.

   Допустим, модель нормальная и ее внедряют. Честное слово, очень хочется, что бы она была правильная. Но  здесь возникает  вопрос, возможно ли ее внедрить и получить эффект, такой как представляют? У меня один ответ, не вызывающий каких - либо сомнений. Невозможно! Еще раз подчеркиваю, что если даже предлагаемая модель идеальная, внедрить ее и получить ожидаемый или близкий к ожидаемому  эффект, невозможно! Более того, велика вероятность, что и имеющееся будет уничтожено. Т.е. от системного обеспечения охраны здоровья не останется ни видимости ,  и даже ни «рожек», ни «ножек». Возникает вопрос почему???

    И здесь две основные причины.

1. Вопросами законодательного и  нормативно правового регулирования, приведению их в порядок и соответствие с реальными взаимоотношениями, а также потребностям государства и общества, в сфере охраны здоровья ни кто так и не приступил.

2. Что еще хуже, их просто не замечают.

  Слушаю внимательно политиков, провайдеров реформ, экспертов, в интернете замечания и  дискуссии почитал, но, этой проблемы вообще никто не касается. Иногда лишь вскользь заметят, через призму нарушения чьего-то права, либо конфликта, уголовного дела. Т.е. упоминают сам случай, кажется, что это казусы, а не система.

  Вопрос к Вам читатели. Разве можно достичь положительного результата когда в кодексах одно, в законах другое, в подзаконных актах третье, в командах руководителей пятое ( на каждом  уровне), выполняют шестое, получается седьмое, в отчетах восьмое, при контроле девятое, над всеми постоянно весит дамоклов меч, наказывают ни того кто виноват, а того кто попал под каток и попасть может любой из-за несоответствия требованиям выше описанных девяти пунктов, - с другой за попытки соответствовать тем же требованиям (Т.к. многие требования, от достаточно "высоких лиц" протеворечат законам. Сегодня требуют выполнить, а завтра или после завтра прийдет прокурор и спросит не с "выского чиновника", а с тебя. Еще и посадят)!

   В таких условиях можно рисовать что угодно, пригласить Рембрандта, Боттичелли, Леонардо де Винчи или пяти летнего начинающего художника – если краски выгорают, а кисти заменить валиками или катками, то возможно креатив получится, а известные всем шедевры, нет.

  Еще одно, образное сравнение. Представьте, что мы хотим запустить ракету на Луну. Есть и конструкторы и производственные мощности, даже космодром. Все качественно построили, заправили, подключили и т.д.. Вопрос можно ли сделать удачный старт? Конечно можно. Но я напоминаю наша цель полет на Луну и желательно с возвратом. А здесь появляются большие сомнения. Удачный старт, это еще не значит удачная миссия.    

  Вдруг выясняется, что ракета суппер и топливо отличное, но баллистических расчетов не делали, про траекторию полета забыли,  топлива залили на четверть пути в одну сторону, связь ненадежная или пусть даже  устойчивая, т.е. ракета выполняет команды, но обратной связи нет, и определить где она и куда направляется, становится проблематичным (Напоминаю, что Земля и Луна вертятся, существенно вмешиваясь в траекторию полета, это законы физики. И эти законы никаими приказами и т.д. не отменить!).  Теперь главными становятся вопросы что, куда и когда упадет. И это при удачном старте на суппер технике!

  Теперь возвращаясь к медицине, продолжу, на конкретных, реальных примерах, о самой главной проблеме, - правовая анархия, поглотившая всю систему медобеспечения. Первое что нужно сказать. Тезис, правовая анархия в общественных отношениях регулирующих охрану здоровья – это не столько нарушение прав пациента ( о чем много говорят), медика  и т.д. и невозможность защитить себя, сколько противоречия в законах, подзаконных актах, их реальном исполнении, реальных взаимоотношениях внутри системы и различными около медицинскими и не медицинскими структурами,  реакции общества, пациентов, медиков, управляющих, контролирующих и правоохранительных органов и т.д.

   С позиции элементарных основ права (имеется ввиду юриспруденции), у нас это выглядит следующим образом. Конституция и кодексы, в принципе согласованы. На уровне ряда законов появляются противоречия и не соответствия с Конституцией Украины, кодексами и законами. И если между законами, в рабочем порядке, могут возникать противоречия, то противоречия законов с кодексами и Конституцией, не допустимы. Дальше хуже, если взгляды органа управления, не согласуются с Конституцией, кодексами, законами, - издается подзаконный акт, якобы придающий легитимность действиям органа. Причем многие искренне его таковым и считают! Но ведь этот акт не законный, он противоречит законам! И за 20 лет их накопилось огромное множество.

 Ниже стоящие органы, также используют подобную практику издания собственных нормативных документов, по аналогичному принципу! И так до главного врача и даже заведующего отделением и доктора (последние не имеют право издавать документы, но дают устные распоряжения). Причем, выше стоящий орган от ниже стоящих, требует  выполнения,  изданного им фактически незаконного акта распоряжения и т.д.

 Для несведущих в юриспруденции и основах принципов управления государством, это выглядит как философия и вода. Кто так считает, замечу, что именно последствия, да и сами противоречащие законам нормативные акты, стали основанием для возбуждения значительного количества уголовных дел по отношению к чиновникам  (не медикам) высшего ранга в 2010 – 2011г.,. Кто-то говорит – это политические преследования. Но ведь юридические основания и факты есть, более того зафиксированы в их собственных, ими изданных, нормативных актах.

 Теперь опустимся на уровень практикующих медиков. Реальные события недалекого прошлого. 

 Помните, когда лет 20 - 15 назад существенно снизилось финансирование медицины. Медики стационаров начали писать списки лекарств, т.к.    лечить чем-то нужно, иначе больные могут погибнуть. Появились жалобы в прокуратуру.  Ответная реакция – приказы с запретом писать медикам списки и преследование врачей с угрозой возбуждения уголовных дел пишущих списки на медикаменты. Но ведь оказывать помощь нечем?! И не проблема врача и его ответственности, обеспечение медикаментами, расходными материалами и в законах это не предусмотрено. Но преследовали  врачей реально! И вот с одной стороны, ответственность врача за неоказание медицинской помощи, с другой ответственность за требование оплаты за лечение, как это представляли тогда. Результат незаконного давления на врачей, операции откладывались т.к., нет бинтов, препаратов для анестезии и т.д.;   при медикаментозном лечении, когда не хватало препаратов - имитация лечения и т.д. В случае отрицательных исходов, а такие были, были и дела по неоказанию помощи! Итог, нормы не урегулированы. Сложился некий консенсус, но повод для возбуждения дела остался, как и вероятность сделать крайним лечащего врача.

  И таких, особенностей множество. К примеру, критерий занятости койки и продолжительности лечения, которые требуют выполнять врачей далеко не однозначен и жертвы со стороны пациентов и медиков по отношению к которым звучат обвинения, есть. Есть проблемы и в регулировании оборота наркотических препаратов и в трансплантации, в регулировании применения тканевых и репродуктивных технологий. Да и в какой сфере медицины их нет???!!!

  Еще раз подчеркиваю, вся ежедневная, именно ежедневная,  работа практикующего врача, да и управленческого аппарата, это множество, вот таких юридических особенностей медицинской помощи. Часто и сами медработники не знают, что нарушают закон. Причем, в подавляющем большинстве случаев, ответственность возлагают на практикующего медика.

  Или вот, реальный случай. В отделение принесли человека. Как выяснилось позже, прохожие нашли лежащего, не дышащего человека на улице и через 30 – 40 мин транспортировки, доставили в больницу (привезли на тачке), фактически труп. Люди требовали провести реанимационные мероприятия. При осмотре, рефлексы, дыхание, пульс, давление отсутствуют, на ЭКГ ни какой активности миокарда. Температура тела низкая. Констатирована биологическая  смерть. Врач поручил медсестре измерить Т тела, чем вызвал возмущение людей, которые требовали реанимации (как так – вместо оказания помощи, меряют температуру!). Все происходило считанные минуты в сан пропускнике. Конечно врач мог имитировать реанимацию, но ведь это затраты кислорода, лекарств и т.д., всего того, чего не хватало  для тех, кого можно спасти. Если все лекарства израсходовать, то кто-то умрет!!!

   Кстати, с позиции людей: 1. врач не оказал помощи  пациенту (хотя больной уже был мертв); 2. измерение температуры в данном случае, по их мнению – прямое издевательство (однако замечу, что по Т тела можно ориентироваться о времени наступления смерти, что может понадобится судмедэкспертам, ведь принесли труп и причина смерти не ясна, возможно он умер за долго до того, как его нашли.)

   Но это не все. Возник вопрос. Что делать с трупом. Труп неизвестный, причины смерти не известны, место смерти не известно.  Установить эти вопросы врач не имеет ни обязанности, ни возможности, ни прав. Дежурный врач принял решение вызвать милицию. Милиция после осмотра следов и признаков насильственной смерти не выявила (хотя это не их компетенция) и высказала недовольство администрации, в связи с  их необоснованным вызовом. Администрация выругала врача и  обязала его оформить документы для отправки в морг. Врач отказался сделать это. Администрация в приказном порядке (правда устно) настаивала оформить документы в морг. Врач вновь отказался, но рекомендовал отправить труп в судмедэкспертизу, (что должна была сделать милиция), но это может сделать и больница. 

  Все, теперь врач стал врагом администрации. Прав ли врач? Да прав. Но заметь те, теперь он плохой для свидетелей, которые принесли труп человека, для администрации и милиции. И, между прочим, в таких ситуациях, как правило, медики выполняют устные приказания администрации, даже не задумываясь о возможных последствиях! Тем более, чаще всего, но не всегда, о них не думает и  администрация. Т.е. врач считает, что администрация знает как поступать, а администрация не смеет перечить, да частенько тоже полагает, что правоохранительным органам виднее. Да и как с ними по споришь?

   Очень упрощенно, поясню ситуацию. Дело в том, что согласно действующих норм, врач оформляет документы, в том числе и  морг (не путать с мед. экспертизой),  только тех, кого госпитализировал (или оказывал помощь при поступлении), упрощенно говоря тех, кто еще был жив при поступлении, а также была заведена история болезни.  Соответственно ставится диагноз и т.д. и т.п., (много важных данных для прокурора).  Получается, для выше описанной ситуации, доктор должен выдумать и писать, что труп в момент поступления был жив и соответственно описать, его жалобы, результаты опроса, осмотра как живого, пульс, давление, результаты анализов, расшифровку кардиограммы и т.д. Т.е. мало того, что требуется солгать о том, что поступил труп, но и с фальсифицировать информацию с выдуманным диагнозом. Оформление  таких  документов даже,  для не криминального труппа, это уже правонарушение.

  А если это убийство, или родственники в будущем обратятся с подозрениями и будит эксгумация и не совпадут ( а они не совпадут) данные из истории болезни и результаты экспертизы – уголовное дело, однозначно! Да еще прозвучат обвинения в преднамеренном сокрытии фактов ( в лучшем случае) или даже соучастии в убийстве и т.д.

  Что больше всего возмущает лично меня, в таких ситуациях, многие руководящие ответственные лица – медики, пояснения подобные выше описанным от подчиненных воспринимают, как причуды.

  И вот врач, фактически защищая права людей ( на расследование в случае убийства), идет на принцип. Но на него, подают за неоказание помощи те самые прохожие, администрация с радостью поддерживает, милиция не возражает и даже помогает подыскивать подтверждения состава преступления.  Кто будит на стороне доктора?  Как видим и так проблемы, и иначе тоже дело.

  Или иной пример. Врач, выдал больничный. Фонд его оплатил, потом посчитал выплаты  неверными и взыскал деньги с врача (даже если больничный был выдан правильно). Для чего, как правило, принуждают медика писать заявление о добровольном (с его стороны) переводе денег на счета фонда.  Но дело в другом - не имеют право фонды штрафовать доктора. А ведь через давление администраций, такие процедуры проводились регулярно. Они не законны! Но, они существуют!

   Или приходят различные якобы «контролеры» не имеющие отношение к больнице, медицинской администрации и требуют истории болезней, карточки больных, якобы для анализа. Это прямое нарушение врачебной тайны. Но, это повсеместно происходит! И ответственность опять не на них, тех, кто не законно получил доступ, а на враче, который не воспрепятствовал, при этом механизма препятствия у него нет, разве что вызвать милицию. А  реакция милиции и отношение администрации на такой вызов понятна. Мало того, «контролеры» возлагают (или по их рекомендациям) административные и финансовые взыскания. На каком основании??? Но, ведь это есть!

   Либо вот хорошее дело. Электронные медицинские карточки больных. Этот эксперимент, насколько мне известно, проводит фонд соц. страхования. Повторюсь, хорошее дело. Но, ведь законами, доступ к значительной части информации из карточек для них запрещен.  Мне, как юристу, не составит труда, предъявить к ним претензии, при случае. Интересно, почему нужное дело приходится осуществлять с нарушениями законов Украины? Разве нельзя это урегулировать соответствующими нормами, либо делать в правовом поле.

   Вот они проблемы, не желания или не понимания принципов правового государства. Мне вообще интересно - Хоть кто то, делая, что либо в охране здоровья (кроме редких медиков практиков), читает нормы законов? Такое впечатление, что чем выше уровень вмешивающихся в дела медицинские, тем реже считают нужным  анализировать и сопоставлять свои действия с законами, регулирующими эту сферу.

  И это далеко не все. Это даже не вершина айсберга!!! Буквально каждый шаг медика выстлан такими юридическими особенностями медицинской деятельности, когда в случае не выполнения грозит  ответственность, при этом условия для выполнения отсутствуют и за это тоже ответственность,  и даже в случае, когда медик следует букве закона – конфликт с администрацией или системой с непредсказуемыми результатами. Кто их все знает и учитывает. Хотя бы основные? А их тысячи ежедневно и ведь в новую реформу их нельзя переносить!

   Следует отметить, что такая правовая анархия, вносит свою весомую лепту во все факторы и проблемы связанные с охраной здоровья,  люди далекие от медицины их не знают и тем более не понимают этих проблем, считают их «водой» и т.д. соответственно не учитывают этого в своих проектах реформ; верхов эта проблема, практически не касалась (пока) и тоже пока не вносят свои замечания т.к. крайний лечащий врач;  здесь есть и проблема  вертикали управления, которая если такую систему оставят (т.е. когда законы не меняют, а подменяют собственными  актами  или вольно трактуют нормы законов, фактически принуждая медиков), постоянно будит сталкиваться если не с сопротивлением, то с тихим  саботажем. При этом, чем активнее будет работать правоохранительная система или волевое даввление, тем большее будет сопротивление всего медицинского сообщества.(Т.е. с одной стороны под брендом реформ принуждают к правонарушениям (аппарат чиновников), с другой привлекают к ответственности за нарушения (правоохранительная ситема)) Медкики оказываются между молотом и накавальней.

   Пока писал статью, в новостях прозвучали очередные подтверждения выше описанных отношений. Одно из них связано с выделением бензина для скорой помощи на селе. В прошлом месяце, решением местного совета выделили 50 литров, а в этом лишь 30!  Ясно, что этого бензина хватит лишь на один, два  дня, для одной машины. Народ начал возмущаться, что и показали по ТВ. Удивляют пояснения представителя от местного совета. Оказывается причина нехватки бензина, его подорожание с 8 гривен с копейками, до 9 гр. с копейками.

Теперь посчитаем. 30 литров сегодня, пусть по дорогой цене10 гр. это всего 300 гр. А в прошлом месяце 50 лит. по дешевой цене 8 гр., т.е. всего 400 гр. Т.е. выделили на100 гр. меньше.

  С другой стороны, на самом деле, даже если бензин будит по 4 гр. (представим такую фантастику), на выделенные те же 400 гр. в месяц можно приобрести лишь 100 литр. Хватит максимум на неделю.

  Вопрос причем здесь подорожание бензина, когда изначально выделили деньги нарушая нормативы, традиционно выдавая свои незаконные акты за законные (в котрых указывают заниженную сумму или норму)? Т.е сам акт принимается согласно процедуре и т.д., но некоторые данные в него вносятся без учета требования законов. И кто, что, против скажет? Зато претензии звучат в адрес медиков - есть бензин или нет, вы обязаны оказывать помощь! Еще и статьей пугают, если не выезжает бригада. С другой стороны, если медики будут просить у пациентов или их родственников бензин - снова статья! И уже никого не удивляет, что как только такая проблема всплывает, нарушившие законы чиновники громче всех обвиняют медиков, а правоохронительная система вместо того, чтобы докапатся вот до той цифры, откуда и на каком основании она появилась, занимается медиками.

   Вот и министру здравоохранения по этому поводу досталось от премьера. Тоже может под каток попасть. Кому-то покажется правильным. Но, в законах процедура выделения средств и контроля урегулирована иначе, т.е. не министр охраны здоровья выделяет финансы. И здесь видно, что и те, кто выделяют и те, кто контролируют, т.е. должны контролировать, и те, кто умалчивают, поступают как хотят, а не как прописано в нормах права. Если по правилам. Министр,  узнав о такой ситуации ( а ему, по идее, должны были довести об этой проблеме, но этого давно никто не делает, т.к. она повсеместна и всем известна около 20 лет), должен настаивать на выполнении законов всеми субъектами и запустить соответствующие механизмы реагирования на всех уровнях. Но, если учесть, сколько всего такого у нас, то он только и дело должен заниматься тем, что включать, включать и включать реагирование, теребить местные прокуратуры, периодически генеральную, террорезировать  местные органы управления, наезжать на Верховную Раду. Тут или министр не выдержит или его не выдержат.

  Пока коснулись правовой стороны проблемы, на которую давно пора обратить внимание и урегулировать.  Упрощенно говоря, сначала ответить на вопрос, почему нарушают одни, а отвечают другие, а затем урегулировать так, что бы каждый отвечал за то, что сделал или не сделал, а должен был в пределах своей компетенции.

  И вот, скажу по секрету, с позиции практикующих медиков ситуация выглядит так. Все хотят реформ. Следовательно, пора проанализировать и учесть, наконец, те проблемы, с которыми ежедневно, многократно сталкивается врач, точнее все врачи и административный аппарат.

   До тех пор, пока этого не будет сделано, каждый медик будет себя чувствовать под «катком » и всеми силами стараться бежать от него, что назовут саботажем и сопротивлением реформе медицины. Это на этапе внедрения. А если внедрят самую лучшую модель, оставив описанные в статье проблемы - ракета конечно взлетит, но первый следующий вопрос будит - что, где, куда и когда упадет?!!!

Продолжение статьи.

Карта сайта. Наиболее читаемые темы, статьи и материалы сайта Медицина и право.

Все темы категории реформа здравоохранения.